衛教系列‧認識牙髓病－保留自然牙的「根管治療」

作者：劉又焯醫師

---

其實所謂根管治療(Root canal treatment)，就是我們一般俗稱的抽神經。 一個正確的根管治療流程，包含移除已經發炎或是壞死的牙髓組織、完整清潔擴大根管系統 (配合藥水的沖洗，以及使用器械做根管內的清創修型)，再用材料將其完整填充。

---

「根管治療」、「抽神經」是一樣的東西嗎？

    牙髓組織是由神經、血管、淋巴以及結締組織等組成，位在牙齒內部稱之為「牙髓腔」的空間。牙髓腔組織負責牙齒的一部分感覺(疼痛、敏感)、供給養分、防禦、生長等功能。所以根管治療抽掉的並不是只有神經喔！

---

為什麼需要根管治療呢？

當牙齒因為蛀牙(齲齒)、牙周病或外傷等等原因，遭成牙髓組織的感染，甚至進一步造成牙根周圍組織的發炎時，就需要進行根管治療。經由上一點提到的根管治療流程，可以解除牙齒的症狀以及恢復牙根周圍組織的健康，保留牙齒讓其能繼續行使咀嚼功能。

初次的牙髓組織感染最常見的原因就是蛀牙(齲齒)。一開始蛀牙都是從牙齒表面的琺瑯質(enamel)開始，這時可能還沒有明顯的症狀；等慢慢往下侵犯到牙本質(dentin)，會開始有冷熱敏感，吃東西時會疼痛的感覺。等深度進展到或非常接近牙髓(pulp)，其內部的已達到一定的感染程度，此時大多會出現較劇烈的疼痛(冷熱劇痛、抽痛，自發性疼痛等)，通常這個階段就是需要進行根管治療了。(如下圖1-3)

如果到這個階段仍然沒有治療，牙髓組織便會慢慢走向死亡，也就是一般常說的牙髓壞死。患者會突然覺得：「咦，牙痛好像好了？」但其實是感染已經逐漸往根部方向擴散，最終造成牙根周圍的齒槽骨被破壞，稱之為根尖周圍炎(如下圖4)。此時的症狀較多變，可能牙齒咬合碰觸時會疼痛，或完全沒有症狀，也可能從牙齒周圍長出膿包。此時從Ｘ光片影像常見牙根尖處有一個黑影，便是根尖周圍炎的表徵。

---

常有患者問，為何根管治療過的牙齒還會痛，還需要重新治療？

原因有兩個：

1. 根管結構其實是相當複雜的，例如從主根管分岔出側支根管，根管鈣化彎曲，兩根管連通的狹部、Ｃ型根管等等，受限於設備及醫師技術，導致根管系統無法被完整清創或填充。所以治療結束後仍可能會發生疼痛、牙根尖病灶等問題。
2. 就算已完成治療且後續復原良好的牙齒，仍有可能因為牙冠部的滲漏(例如假牙脫落或邊緣蛀牙等等)，導致細菌再次入侵牙髓腔，感染根管系統。

---

根管治療後的牙齒一定都要做假牙嗎？

大部分需要根管治療的牙齒，因為原本結構已喪失較多，因此會建議治療完成後進行假牙或陶瓷嵌體贗復。但少數的情況，如果牙齒缺損的範圍不大，或是做較保守的髓腔開闊，且牙齒受力程度較小(例如前牙、無咬合接觸的牙齒)，是可以考慮用樹脂料填補即可。每顆牙齒的狀況不同，還是要請牙醫師專業評估後才能確認。

---

牙髓疾病治療流程

1. 治療前：完整的檢查評估、診斷、治療計畫擬定。和患者充分說明與告知。
2. 開始治療：術式可分為

1. 非手術性根管治療：一般最常見的，包含清創修型與填充根管系統
2. 手術性根管治療：根尖周圍手術、蓄意再植術等
3. 活髓治療：覆髓、牙髓切斷術等
4. 治療後：完成填補或贗復，定期回診追蹤。若非手術性根管治療或活髓治療復原狀況不佳，則須考慮手術性根管治療。

---

非手術性根管治療

1. 施打局部麻醉

由醫師評估是否需要局部麻醉。適度麻醉可降低治療過程中的不適感。

2. 放置橡皮帳(rubber dam)

橡皮帳的作用在於將目標牙跟口腔做隔離，避免口腔內的口水與濕氣接觸牙齒及影響操作。同時也可以避免沖洗的藥水以及硨牙鑽針、根管銼針等尖銳物掉入口腔，造成異物吞入的可能。研究顯示根管治療配合橡皮帳的使用，相較未使用，治療成功率較高。(如下圖)

3. 挖除蛀牙(齲齒)及舊填補物

若沒有移除蛀牙就直接進行根管治療，就算是根管內有做完整清潔，牙冠部分的感染仍可能往下延伸或造成細菌滲漏，影響治療效果。舊填補物下可能有蛀牙，或是潛在性的牙裂，因此建議完全移除。(如下圖)

4. 打開牙髓腔(髓腔開闊)

定位根管的位置

5. 清潔擴大根管系統

移除根管內的感染，配合藥水沖洗與根管銼針做清創修型(如下圖)。必要時會於根管內放藥來增加殺菌效果。

6. 暫時填補材料覆蓋

根管治療通常要多次才能完成，因此每次結束會於牙髓腔內放入棉花及暫時材料填補。

7. 根管填充

待根管系統清潔擴大完成，且患者症狀有所改善後，則進行根管填充。目前根管填充材料以馬來膠針最為廣泛使用。

8. 完成贗復物製作

依據每個牙齒不同的狀況，可能的選擇有假牙(必要時配合牙釘柱，如下圖)、嵌體、或是材料填補即可。良好的贗復物除了強化剩餘牙齒的結構，另外也是降低冠部滲漏的風險，避免讓細菌再次侵犯牙髓腔，導致根管治療失敗。

9. 定期回診追蹤

評估病情是否穩定改善，特別是若治療前有根尖病灶，是否逐漸癒合。若未有改善甚至繼續惡化，則須考慮手術性根管治療。如果是治療前就評估癒後較差的牙齒，拔牙也是一個選項。

---

手術性根管治療

在非手術性根管治療完成後，追蹤症狀仍未改善；或是評估可進行非手術性根管治療的牙齒，因為某些原因(牙齒剛做完假牙，或是假牙已經做很久但密合度良好患者不想拆除等等因素)，此時便會考慮手術性根管治療。

現代的根管手術治療，配合牙科顯微鏡與器械的操作、以及生物相容性良好的填充材料，成功率可高達90%以上。以下會介紹較常見的根尖周圍手術。

1. 口腔內外消毒，施打局部麻醉
2. 翻開皮瓣
3. 切除牙根尖於刮除發炎組織

在顯微鏡下確認發炎組織是否完全清除乾淨，以及檢查牙根表面是否有裂痕。

4. 牙根尖處理，根尖逆充填

使用超音波器械清除根管內部分填充材料，再將生物相容材料做逆充填。不一定需要放置骨粉與再生膜，由醫師依實際狀況評估。

5. 傷口縫合
6. 回診拆線：一般約一週後
7. 定期回診追蹤

確認病灶區域有逐漸癒合

---

活髓治療

如果是在處理齲齒中或創傷造成牙髓意外暴露、或臨床診斷為「可逆性牙髓炎」，即還在輕微牙髓發炎的階段，則可進行活髓治療來盡可能保留健康的牙髓組織。使用的材料為具有高度生物相容性的三氧礦化物(MTA)、矽酸鈣基底的生物陶瓷材料等等，治療完成後再以樹脂材料填補或或贗復物製作。

通常活髓治療

覆髓(pulp capping)

使用橡皮帳將患齒隔離，完整移除蛀牙與舊填補物，將生物相容性的材料置放在接近暴露位置或已暴露之健康牙髓上，後續再完成樹脂材料填補或或贗復物製作。

牙髓切斷術(pulpotomy)

使用橡皮帳將患齒隔離，完整移除蛀牙與舊填補物後，移除部分發炎受感染之牙髓組織。將生物相容性的材料置放於已暴露之健康牙髓上，後續再完成樹脂材料填補或或贗復物製作。

活髓治療和所有治療一樣並非100%會成功，但至少有6-8成。因為牙髓發炎狀況有時很難掌控，因此除了治療前的完整評估，和患者的溝通說明也非常的重要。術後也要持續門診追蹤，若不幸活髓治療失敗，則會建議改以非手術性根管治療的方式。

---

為什麼需要牙科顯微鏡輔助根管治療？

根管治療操作範圍極為狹小，在有限的燈光照明下(特別是後牙)，可能連根管開口都看不清楚，更不用說要做好完整的清潔擴大。在這樣的情況下治療，猶如在黑暗中摸索，如果經驗不足或一個不小心，可能就發生難以收拾的後果。

另外在治療過程中可能遇到的一些困難，例如根管狹窄鈣化、穿孔、分岔、可能有額外根管等等; 如果是重新治療的案例，可能還有根管路徑偏移、斷針等問題要處理。

牙科顯微鏡可提供照明及放大，搭配專用超音波或顯微特殊器械，可協助醫師解決上述困難，也能增進根管清潔效率，保留更多的齒質，提高治療成功率。另外也可應用在裂齒之診斷。