衛教系列‧放大鏡以及顯微鏡在牙科治療的運用

作者 : 吳昱輝醫師

# 從看不到到看到

2020年開始新冠肺炎在全世界肆虐，主要是新冠肺炎病毒肉眼看不見又傳播力強，要能預防阻斷病毒的擴散，就必須「看到」病毒的存在，使用的方法就是利用抗原快篩或是PCR核酸檢測去儘早「看到」病毒的存在，才能搶先一步設法阻斷疾病的擴散。

同樣的道理，口腔的疾病大部分是肉眼看不到的細菌導致，一開始造成的問題往往因為不會痛，看不到而被忽略，等到痛起來的時候就已經一發難以收拾，所以能藉由放大鏡或顯微鏡放大來把握機會發現問題就扮演著重要的角色。

# 放大檢視治療品質層層把關

牙科保健不外乎四大循環：儘早診斷，治療疾患，修復重建，長期維持。我們每天都要飲食，無論是處在哪一個階段都要面臨細菌的挑戰。這也是為什麼養成每天正確潔牙的習慣如此重要。

除了日常居家潔牙，放大設備是新一代牙科保健不可或缺的利器，在各個階段牙醫師可以藉由放大鏡或是顯微鏡更仔細的進行診療。

儘早診斷
面對疾病越早期發現治療越好，細菌在口腔內造成的問題一開始都是很細微的，肉眼檢視有時候要等到問題累積到一定程度才能看出來，利用放大設備可以看得更清晰，早期發現，見微知「蛀」。
治療疾患
細菌造成感染破壞，治療就是要把細菌藏匿的所在清潔乾淨，乾淨的程度就決定了治療品質的優劣，有了放大設備的輔助檢視，可以避免挖不乾淨的蛀牙、洗不乾淨的牙結石、殘留抽不乾淨的神經管，徹底根治。
修復重建
被破壞的牙齒每天仍然要承受極大的咬合力，而且也要每天面對細菌的挑戰。要能承受力量，原本的齒質要有一定程度的保留，保留越多齒質越好，假牙的設計製作也要更精準，太薄了強度不足，太厚了就犧牲過多健康齒質;假牙與牙齒之間的接合邊緣越密合越好，邊緣不合就很容易被細菌趁隙而入，而且會更快的侵犯深處。如果有放大的輔助，就可以做出更精密的品質。
長期維持
例行性的洗牙保養檢查，也不能因為沒有任何不適而草率行事，牙醫師如果可以看出口腔疾病發生的前兆，就可以提醒患者如何潔牙避免問題發生。

# 放大的關鍵角色

筆者使用的放大鏡名稱是ExamVision，顧名思義就是作為檢查的視力，在戴上放大鏡時這個檢查可以說是時時刻刻的，從一開始藉由病患陳述的症狀去檢視口腔內病灶協助診斷，到治療過程中不斷的檢查各個治療進度是否達標理想的水準，完成治療後定期檢視是否維持健康。因為放大了能夠有更清晰的檢視，就可以與專業知識互相印證。我們常說病人也是醫師的老師，從古至今醫療就是從病人身上得到的觀察而一步步取得進步、解決問題。

同樣是蛀牙，同樣是神經炎，同樣是牙周病，在不同病人身上就會有各不相同的表現，往往需要不同的治療計畫去達到長期穩定的療效，而魔鬼就在細節之中。這些細節就是利用放大的設備去發現，完善我們的專業判斷，甚至改變我們對專業標準的定義。因此在早期有些被視為無救必須要拔掉的牙齒，現今已經有更先進的治療方法去保留牙齒、恢復健康功能。此外許多人看診的抱怨常常是醫師動作粗魯不舒服，這樣的情況在使用放大鏡或顯微鏡的醫師也會比較少見，原因是光學放大的同時限縮了視野與景深，醫師如果不能穩定的操作，畫面就會晃動導致頭暈，因此長期使用放大操作的醫師也會培養成比較穩定而細膩的手感，提升品質的同時降低患者的不適。

# 牙齒健康的關鍵在保留

先進的牙科醫療，以保留齒質延長牙齒壽命為目標。放大之下能夠更清楚的移除蛀牙，避免破壞太多健康歯質;面對靠近神經的蛀牙也可以試著以活髓保存術去避免抽神經;根管治療可以準確的找到被細菌感染的神經管並清潔乾淨，盡可能維持牙根歯質以利長期支撐咬合力 ; 假牙的製作可以避免誤差達到更高的密合度，也可以減少齒質修磨，保留更多結構牙齒就可以有更強健的基礎。

# 精密假牙從何而來?

很多人選擇假牙時都是以材質來區分優劣，從傳統的金屬假牙到時下最多人選擇的全瓷冠，各種材質都有其特性與優缺點，但是絕對不是決定最終品質的唯一關鍵。

為了讓受損的牙齒能長期承受咬合力，必須在受力的咬合面以足夠強的材質覆蓋表面作為保護，假牙完成前必須仰賴醫師將牙齒及牙周疾患去除，並作適當的內部充填修復，在不破壞過多的齒質下提供足夠的空間給假牙製作，並設計修磨出整齊的鑲嵌結構。

假牙本身不會蛀牙，但是假牙邊緣的交界面還是可能會蛀，在放大視野下才能製造整齊平滑的邊緣，提升假牙的密合度，大大減少二次蛀牙風險 ; 一切準備就緒後才能印製或掃描模型，在交給牙體技術師製作假牙的時候，如果沒有精準的模型就無法產出精密的假牙。

而牙體技術師製作假牙的步驟繁複，就跟醫師在口內治療的每個步驟一樣都是環環相扣的，一個步驟的缺失就會影響最終成果。醫師用放大設備去時時檢查每個步驟的精密性，筆者合作的技師也是用顯微鏡輔助製作，醫師在拿到假牙成品置入病患口內的時候，也能確實感受到精密製作假牙的品質差異。完成健康高品質的假牙靠的是一連串細膩的用心努力，這些都不是病患單純選擇材質可以決定的。

# 補牙可不可以不要一蛀再蛀?

對於假牙的密合意義比較多人了解，其實這層意義在補牙上面也是相同的。挖掉蛀牙後的窩洞，如果沒有放大的輔助把窩洞邊緣整齊地修順，填補過後的邊緣在微觀上就更加粗糙，加上填補用的樹脂在聚合時會收縮的特性，收縮後會在邊緣產生裂隙，邊緣交界就成為細菌容易孳生的溫床，大幅提升再蛀牙的機率。

除此以外，樹脂具有流動可塑的特性，通常需要以隔片與周邊密合才能避免樹脂外溢，但牙齒型態是曲折的，沒有一種隔片能夠完全貼合各種牙齒和各種形狀的窩洞，要達到隔片的密合其實是非常困難的事情，常常在肉眼無法看清楚的地方產生外溢而形成不合的填補邊緣。

看似普遍平凡的補牙其實一點都不簡單，無怪乎許多人都有補了牙又再蛀牙的經驗。而有了放大設備的輔助，就可以將一個個可能造成問題的細節做到最好，降低再蛀牙率。如果要把修復蛀牙這件事情做到更加完善，避免掉樹脂聚合收縮的不良反應，還可以用不會收縮的精密陶瓷鑲嵌體來修復，會是更理想的選擇。

# 改變牙齒命運的顯微鏡

牙齒很小顆所以要精密的修復很不簡單，而牙齒裡面神經存在的根管，那就是更加細微的構造了。所謂根管治療並不是俗稱那樣把神經抽掉就好，神經抽掉可能可以暫時緩解了疼痛，但我們根本上要治療的目標還是細菌，只要根管還有細菌存在就會導致牙根感染擴散，往往是牙齒的隱藏殺手。

因為牙齒根管系統非常複雜，治療中要能精準判斷神經分布位置，必須借用放大鏡、尤其是顯微鏡更高倍的放大才能找到細菌躲藏的根管細節，根管可能會鈣化、堵塞、分岔、彎曲，或者因為各種難症導致在初次非顯微治療時留下後遺症，就更需要顯微鏡的高倍放大去解決各種疑難雜症。

早期沒有顯微鏡的時候，根管治療的成功率較低（是的，抽神經成功率不是百分之百），做完了最好的假牙有可能過一陣子還是牙疼，反覆治療無效，最後往往舉白旗投降，因此早期很多牙齒因為沒有顯微輔助無法根治而被迫拔除。現在有了顯微鏡的輔助，加上顯微根管器械技術的進步，被宣判死刑的牙齒已經有了更多的機會可以救回並恢復健康。

# 可不可以不要抽神經?

根管治療雖然普遍，但要做好確實是不容易，成功率也並非百分百，因此從預防醫學的角度如果能避免抽神經，就能延長牙齒的壽命。

過去距離神經管較近的蛀牙，因為細菌有可能已經感染神經，或是直接補起來後補牙材質無法和神經組織相容，術後神經發炎疼痛的機會較高，很大比例還是需要根管治療。但現在因為設備材料的進步，在放大顯微視野下可以更精準的完整移除深部蛀牙並避免神經傷害，利用生物相容性極佳的材質去填補保護神經組織，甚至是神經已經受到淺層感染的情況，也能在顯微鏡下針對神經組織進行治療，免除神經抽除的命運。如果沒有放大鏡與顯微鏡的輔助，這些先進的治療都會難以執行。

# 微創牙周療法新紀元

在過去十多年的看診經驗中，經常聽到病患說：牙周病不是不會好嗎?

有多少人因為這樣的理解導致牙齒錯失挽救的時機，一顆一顆的拔除。牙周病最擾人的本質就是支撐牙齒的骨頭流失以後就難以修復，因此越晚治療所剩的骨頭就越少，最後撐不住咬合力後就搖搖欲墜無法可救。致病的牙周病菌及牙結石會附著在牙齦內的牙根上，因為難以看見所以不容易完整去除病灶，傳統上利用翻瓣手術打開牙齦就能看到結石做徹底清除，不失為明確有效的方法，但很多人因為害怕手術而失去治療契機。

近年來有了放大鏡和顯微鏡的輔助，非手術微創牙周治療的方法已經能夠大幅度降低手術的必要性，就是利用放大的特性從窄小的牙周囊袋口去檢視牙根的乾淨程度，並且利用平時在放大精密治療下養成的細膩手感，可以輔助醫師探知牙根深處是否殘留結石是否平整，更精準的操作微創的超音波器械及雷射儀器，一方面在不翻瓣的情況下徹底清除病灶，另一方面因為沒有切開動作而保留了組織血液循環的完整性，組織修復的能力就更好，本來被認為難以恢復的骨頭破壞也因此而有機會長回來，重新恢復健康的牙根支撐。而就算是需要手術的情況，也可以用更微創的方式來降低侵入性，術後恢復也可以較傳統手術更好。

而在簡單定期的洗牙保養，對於牙周健康的維持更是不可忽略，如果能有放大鏡的輔助，醫師可以更能了解口腔健康狀況，便能進一步輔導病患如何進行更正確的潔牙方式，確保口腔健康。

# 自然無破綻的顯微美學

門牙蛀牙變色，意外斷裂甚至拔除，讓人沒辦法放心的說話大笑。前牙美觀的修復，追求的不再只是很白的「假」牙，更要白得自然健康。就像最好的醫美就要看起來像沒有做過一樣，最美的笑容也應該看起來是自然而然。

利用放大鏡與顯微鏡，除了能達成更精密的治療與修復來面對細菌的挑戰，也將齒列美學提升到了另一個境界。為了解決早期假牙太假的問題，除了要仰賴材料的進步，顯微鏡下的觀察發現，小小的牙齒上其實存在非常多細膩而多樣化的顏色分佈，如果要把假牙做到看不出來的境界就必須盡可能地複製出這些微觀細節，一點一滴的塑造出一顆看不出破綻的瓷牙。因此專注於美學的醫師與牙體技術師會去仔細分析比對口內自然牙的樣子，如藝術家一般做出幾可亂真的全瓷牙冠，或是在最少修磨的情況下做出薄如蟬翼的瓷貼片，不著痕跡的改善齒列美觀。

除了假牙，也可利用多樣色系的奈米樹脂，模仿牙齒內外構造呈色，直接在口內以層層堆疊填補的方式修復，有別於一般補牙不夠自然且不耐久的缺點，因為有著放大鏡與顯微鏡的輔助，完成仿生的美學樹脂修復。

# 從組織學細膩處提升植牙穩健

植體本身設計規格已是3~5mm的大小，缺牙區範圍也必定在這個大小之上，肉眼其實就可以看得清楚。但是享譽國際學術界的植牙大師，許多都還是戴著放大鏡進行植牙的治療。主要原因是，近代植牙技術的進步與高成功率，取決於對於生理組織修復機制的了解，植牙成功的要素不單單只是植體本身的材質與設計，置入組織之中必須尊重組織生長的機制，就好像嬰兒懷胎需要十個月一樣，要有健康的植牙就必須提供植牙健康的環境，健康足量的骨頭與牙齦組織，如果有一樣缺損就會埋下未來出問題的種子。因此在拔牙當下，就會盡可能在放大下微創拔除保留更多組織，同時以齒槽骨保存術重建拔牙窩洞，增加齒槽骨量並避免牙齦萎縮。

在植牙手術過程中，要求更精確的植入在最適當的位置，補骨與補肉的術中環節都要提供穩定的環境讓組織能有效的生長癒合，並且在面對鄰近的血管，鼻竇或是下顎齒槽神經，能清楚看見而安全的避免後遺症。

植牙是以精密螺絲作為連結來建立上方的假牙，好的植牙假牙對植牙角度與假牙精密度的設計就更為要求，雖然植牙不會蛀牙，但仍然要確保其牙周組織長期健康穩定，以及內部結構能確實承擔咬合力，因此牙齦組織與鄰牙關係，還有在動態中咬合面設計都必須達到協調，才能保障植牙長期的健康，這些治療上的細節都能夠再放大的輔助下更為完善。

# 看到咬合疾病與預防

你知道牙齒沒有任何蛀牙與牙周病，卻還是可能面臨被拔除的風險嗎?

牙齒每天吃東西受力，任何東西長期受力就有損壞可能，牙齒斷裂不像蛀牙是慢慢變大進展，往往是咬下去瞬間發生一翻兩瞪眼的事，輕則冠部斷裂需要假牙重建，重則裂到牙根需要拔除。對於這樣無奈的悲劇，發生了就只能自認倒楣，但其實這樣的危機是有跡可循、早期預防的。

在放大的微觀下我們能早期觀察到牙齒受到咬合力的損傷，可能是琺瑯質磨耗，齒頸部齒質剝落，表面裂痕產生，這些都屬於牙齒崩裂的潛在風險表徵，幸運的人可能會有早期不舒服而自行就診因而保住牙齒一命，也有的人直到牙齒斷裂前都沒有任何不適，反而更加危險。藉由放大的檢視，無論是莫名痛難以診斷的裂齒症，或者在例行檢查中發現齒質已經耗損的事實，就好比骨質疏鬆後骨折風險大增一樣，只有早期發現才能進一步預防，除了避免咀嚼硬物，預先以堅固的假牙保護，才能避免咬裂的風險。

咬合力的緩衝空間往往是以微米計算，在新的假牙製作完成後，如果假牙過高或是與咬合路徑不順產生干擾點，就會造成問題，譬如牙根韌帶發炎咬痛，假牙早期鬆脫，陶瓷或齒質崩落，植牙螺絲鬆動，對於咬合力特別強的人或是牙周病牙根支撐較弱的患者尤其容易引發問題，有時候這些干擾只是在咬合面上1mm以內的範圍產生的細微影響，那就更需要放大檢視來釐清問題所在。

咬合和咀嚼肌肉顳顎關節之間也是息息相關且複雜，尤其需要仔細的觀察與專業診斷才能發現根本問題，否則就可能造成誤以為神經痛而抽神經的情況，不可不慎。

# 看得到的顯微價值給看得到的人

說了這麼多，其實道理都很簡單，牙齒這麼小顆，細菌如此細微，能夠放大看得更清楚當然比只用肉眼沒放大治療更好；如果要說缺點的話，就是越高倍率的操作對醫師的身體負擔也會更大，精細的治療需要的時間也較長，同樣時間裡醫師無法看大量的病患，病患等待的時間也會較久，病患張著嘴巴治療也確實比較辛苦。

多年前曾經帶著高倍放大鏡治療嚴重鈣化堵塞的根管，雖然初步治療病患已經不痛了，但因深知如果無法完全把根管清乾淨未來可能會復發，多花了兩次約診才把堵塞根管通下去清乾淨，沒想到下一次約診病患卻因為覺得治療太久就不來了，雖然因而造成彼此的不悅，但往好處想至少解決了問題。後來有了顯微鏡，難症處理可以更有效率，我也學著了解病患的需求並多做溝通，如果病患在乎的只是要快、短期不痛，我也學習尊重每個人的選擇，保留更多時間給真正在乎自己牙齒健康願意付出耐心的病患，把放大鏡與顯微鏡的專業價值給予更需要的人。